Дата обследования (день, месяц, год) _____________________________

Ф.И.О _______________________________________________Пол ________

Дата рождения (день, месяц, год)_________________Полных лет _________

Поликлиника № ____

Врач-терапевт участковый/врач общей практики (семейный врач)/фельдшер _____________________________________

1.

Есть ли у Вас следующие хронические заболевания (состояния) :

повышенное артериальное давление (артериальное гипертония)?

да

нет

ишемическая болезнь сердца (стенокардия)?

да

нет

сахарный диабет или повышенный уровень глюкозы (сахара) в крови)?

да

нет

онкологическое злокачественное заболевание (если «ДА» указать ,какое)?

да

нет

перенесенный инфаркт миокарда?

да

нет

перенесенные инсульт

да

нет

хроническое бронхо-легочное заболевание

да

нет

хроническое заболевание почек

да

нет

2.

Возникает ли у вас во время ходьбы или волнения жгучая, давящая, сжимающая боль за грудиной , в левой половине грудной клетки , в левом плече или руке

да

нет

3.

Если «да» , то проходит ли эта боль в покое через 10-20 мин или после приема нитроглицерина

да

нет

4.

Возникала ли у Вас резкая слабость в одной руке/или ноге так , что Вы не могли взять или удержать предмет , встать со стула , пройтись по комнате?

да

нет

5.

Возникало ли у Вас внезапное без понятных причин кратковременное онемение в одной руке ,ноге или половине лица , губы , языка?

да

нет

6.

Возникала ли у Вас когда-либо внезапно кратковременная потеря зрения на один глаз?

да

нет

7.

Бывают ли у Вас отеки на ногах в конце дня?

да

нет

8.

Курите ли Вы?(курение одной и более сигарет в день)

да

нет

9.

Были ли у Вас случай падений за последний год более 2 раз?

да

нет

10.

Были ли у Вас переломы при падении с высоты своего роста при ходьбе по ровной поверхности или спонтанный перелом(без видимой причины) , в т. ч. перелом позвонка?

да

нет

11.

Считаете ли Вы , что Ваш рост заметно снизился за последние годы?

да

нет

12.

Считаете ли Вы , что заметно похудели за последнее время?

да

нет

12.1

Если Вы похудели, считаете ли Вы , что это связано со специальным соблюдения диеты или увеличением физической активности?

да

нет

12.2

Если Вы похудели, считаете ли Вы, что это связано со снижением аппетита?

да

нет

13.

Испытываете ли Вы существенные ограничения в повседневной жизни из-за потери зрения?

да

нет

14.

Испытываете ли Вы существенные ограничения в повседневной жизни из-за потери слуха?

да

нет

15.

Чувствуете ли Вы себя подавленным, грустным , или встревоженным в последнее время?

да

нет

16.

Есть ли у Вас проблемы с памятью, существенно мешающие Вам в повседневной жизни?

да

нет

17.

Страдаете ли Вы недержанием мочи?

да

нет

18.

Имеете ли Вы привычку досаливать приготовленную пищу, не пробуя ее?

да

нет

19.

Присутствует ли в Вашем ежедневном рационе 2 или более порции фруктов или овощей? ( 1 порция = 200 гр. овощей или = 1 фрукту среднего размера):

да

нет

20.

Ограничиваете ли Вы потребление пищи с высоким содержанием холестерина (сливочное масло, сало , жирные сорта мяса , печень, яйца птицы и др.?):

да

нет

21.

Употребляете ли вы рыбу 2 раза или более в неделю?

да

нет

22

Употребляете ли Вы белковую пищу (мясо, рыбу, бобовые, молочные продукты) 3 раза или более в неделю?

да

нет

23.

Тратите ли Вы ежедневно на ходьбу 30 минут или более?

да

нет

Дата обследования (день, месяц, год) _________________________________

Ф.И.О ___________________________________________________Пол ____

Дата рождения (день, месяц, год)_________________Полных лет _________

Поликлиника № ____

Врач-терапевт участковый/врач общей практики (семейный врач)/фельдшер _____________________________________

1.

1.1

Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется

повышенное артериальное давление?

нет

да

1.2

ишемическая болезнь сердца (стенокардия)?

нет

да

1.3

ишемическая болезнь сердца (инфаркт миокарда)?

нет

да

1.4

цереброваскулярное заболевание (в т.ч перенесенный инсульт)?

нет

да

1.5

хроническое бронхо-легочное заболевание?

нет

да

1.6

туберкулез легких или иных локализаций?

нет

да

1.7

сахарный диабет или повышенный уровень глюкозы (сахара) в крови)?

нет

да

1.8

заболевание желудка и кишечника

(хронический гастрит, язвенная болезнь, полипы)?

нет

да

1.9

хроническое заболевание почек?

нет

да

1.10

онкологическое заболевание?

нет

да

1.11

если «да», то какое

2.

Был ли инфаркт миокарда или инсульт у Ваших близких родственников

(матери или родных сестер в возрасте до 65 лет или у отца, родных братьев в возрасте до 55 лет?)

нет

да

3.

Были ли у Ваших близких родственников в молодом или среднем или в нескольких поколениях злокачественные новообразования (рак желудка, кишечника, предстательной железы, других локализаций) семейные полипозы?

нет

да

3.1

Если «ДА» , то укажите какое заболевание?

4.

Возникает ли у Вас, когда поднимаетесь по лестнице, идете в гору или спешите или при выходе из теплого помещения на холодный воздух , боль, ощущения давления, жжения или тяжести за грудиной или в левой половине грудной клетки с распространением в левую руку или без него?

нет

да

5.

Если Вы останавливаетесь, исчезает ли эта боль или эти ощущения в течении примерно 10 минут?

нет

да,исчезает самостоятельно

да

исчезает после приема нитроглицерина

6.

Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная слабость или неловкость при движении в одной руке или ноге либо руке и ноге одновременно так, что Вы не могли взять или удержать предмет , встать со стула , пройтись по комнате?

нет

да

7.

Возникало ли у Вас когда-либо внезапное без понятных причин кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица, губы или языка?

нет

да

8.

Возникала ли у Вас когда-либо внезапно кратковременная потеря зрения на один глаз?

нет

да

9.

Приходилось ли Вам вызывать скорую помощь по поводу гипертонического криза, то есть в связи с резким ухудшением самочувствия , сильной головной боли , сопровождающийся тошнотой , рвотой , из-за повышения артериального давления?

нет

да

10.

Бывают ли у Вас ежегодно периоды ежедневного кашля с отделением мокроты на протяжении примерно  3-х месяцев в году?

нет

да

11.

Бывало ли у вас когда-нибудь кровохарканье?

нет

да

12.

Беспокоят ли Вас следующие жалобы в любых сочетаниях: боли в области верхней части живота (в области желудка), отрыжка, тошнота , рвота, ухудшение или отсутствие аппетита?

нет

да

13.

Похудели ли Вы за последнее время без видимых причин? (т.е без соблюдения диеты или увеличения физической активности и пр.)?

нет

да

14.

Бывают ли у Вас боль в области заднепроходного отверстия?

нет

да

15.

Бывают ли у Вас кровяные выделения с калом?

нет

да

16.

Бывает ли у Вас неоформленный (полужидкий) черный или дегтеобразный стул?

нет

да

17.

Курите ли Вы?(курение одной или более сигарет в день)

Нет , никогда не курил                       Да, курю                 Курил в прошлом

нет

да

17.1

Если Вы курите то сколько?

Сигарет в день______сиг/день______сколько всего лет Вы курите____лет

нет

да

17.2

Бывают ли у Вас «хрипы»или «свисты» в грудной клетке  с чувством затруднения дыхания?

нет

да

18.

Вам никогда не казалось, что следует уменьшить употребление алкоголя?

нет

да

19.

Испытываете ли Вы раздражение из-за вопросов об употреблении алкоголя?

нет

да

20.

Испытываете ли Вы чувство вины за то, как Вы пьете (употребляете алкоголь)?

нет

да

21.

Похмеляетесь ли Вы по утрам?

нет

да

22.

Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном или быстром темпе (включая дорогу до места работы и обратно)?

                        До 30 минут                                             30 минут и более

нет

да

23.

Употребляете ли Вы ежедневно около 400 граммов ( или 4-5 порций) фруктов и овощей (не считая картофеля)?

нет

да

24.

Обращаете ли Вы внимание на содержание жира и/или холестерина в продуктах при покупке (на этикетках) или при приготовлении пищи?

нет

да

25.

Имеете ли Вы привычку подсаливать приготовленную пищу , не пробуя ее?

нет

да

26.

Потребляете ли Вы шесть и более кусков (чайных ложек) сахара, варенья, меда или других сладостей в день?

нет

да

27.

Выпиваете ли Вы или употребляете наркотики для того , чтобы расслабиться , почувствовать себя лучше или вписаться в компанию?

нет

да

28.

Вы когда-нибудь выпивали или употребляли наркотики, находясь в одиночестве?

нет

да

29.

Употребляете ли Вы или кто0нибудь из Ваших близких друзей алкоголь или наркотики?

нет

да

30.

Имеет ли кто-нибудь из Ваших близких родственников проблемы , связанные с употреблением наркотиков?

нет

да

31.

Случались ли у Вас неприятности из-за употребления алкоголя или наркотиков?

нет

да

32.

Испытываете ли Вы затруднения при мочеиспускании?

нет

да

33.

Сохраняется ли у Вас желание помочится после мочеиспускания?

нет

да

34.

Просыпаетесь ли Вы ночью, что бы помочится?

нет

да

34.1

Если «да», то сколько раз за ночь Вы встаете, что бы помочится?

1 раз                 2 раза              3 раза                        4 раза                        5 раз

нет

да